問診票（初めて来院の方へ）　　おかだこどもクリニック

＊カルテNo　　　　　　　　　　　　　記入日　西暦　　　　年　　　月　　　日
〒　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　Tel：自宅　　　　　　　 　携帯：　　　　　　　　
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　男　女　（西暦　　　　年　　月　　日生まれ　　　　　歳　　月）
　　　　　　　　　　　　　　身長 （　　　　　　　ｃｍ）体重 （　　　　　　Ｋｇ）
　　　　　　　　　　　　　兄弟姉妹　　いない　　　いる（　兄　弟　姉　妹　）
　通っているのは、　　　保育園、幼稚園、小学校、中学校、高等学校、大学、専門学校

１．本日はどのようなことで来院されましたか？
�@　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
�A　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
�B　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２．いつごろからですか？（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
３．どんな症状がありますか？
�@　咳はありますか？（いいえ、はい　日前〜、コンコン、ケンケン、ゼーゼー、ヒューヒュー）
�A　鼻水はありますか？　（いいえ、はい　　　日前〜）
�B　熱はありますか？（いいえ、はい　　　日前〜）最高　　℃
�C　下痢はありますか？（いいえ、はい　　　日前〜）
�D　吐いていますか？（いいえ、はい　　　日前〜）
�E　そのほかに、症状がありましたらお書きください。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
４．今回の症状で、他の医療機関にかかりましたか？
　（いいえ、はい　　　　　　　クリニック・病院）

５．出生時の様子
　　 出生時体重（　　　　　　ｇ）　　在胎週数（　　　週　　　日）
　　分娩時・出生時の状態異常なし、異常あり（　　　　　　　　　　　　　　）
６．授乳期の栄養方法は？
　母乳　　人工栄養　　混合栄養
７．乳幼児期の発達について
笑う（　　　　　か月）、首すわり（　　　　　か月）、おすわり（　　　　か月）
つかまり立ち（　　　　　か月）、歩き始め（　　　　　か月）、発語（　　　　　か月）

８．今までに受けた予防接種について
5（４）種混合（１、２、3回、追加）　肺炎球菌（１、２、3回、追加）　B型肝炎（１、２、3回）
ロタウイルス（１、２、3回）　BCG　MR（１、２回）,　Hib（１、２、3回、追加）　水痘（１、２回）
おたふくかぜ（１、２回）　日本脳炎（１、２回、追加、2期）　2混、ヒトパピローマ（1、2、３回）

９．今までにかかった病気は、ありますか？
はしか、おたふくかぜ、水ぼうそう、風疹、百日咳、川崎病、溶連菌感染症、熱性けいれん
他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
１０．以下のアレルギー疾患で、今まで指摘されたことがありますか？
気管支喘息　アレルギー性鼻炎　アトピー性皮膚炎　じんましん　食物アレルギー
１１．ご家族の方の病気につて
　　アレルギー体質の方　いる　いない　わからない
　　大きな病気や慢性の病気にかかった方　　いる　 いない　わからない
１２．その他、特に心配なことがありましたらお書きください
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
１３．家でタバコを吸う方はいますか？　いない　いる（　父母、祖父祖母、他　　　　　　　　　　　　）
１４．ペットを飼っていますか？　いない　いる（イヌ、ネコ、他　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
以上です、ご協力ありがとうございました。
（ご記入いただいた情報は当クリニックで定めた利用目的の範囲内で使用します）